ONLINE FODMAP-PROGRAM REGISZTRÁCIÓ
Vezetéknév
*
Keresztnév
*
Email
*
Életkor
*
Testsúly
*
Testmagasság
*
Pontos diagnózis meghatározása és időpontja
*
Hisztaminózissal diagnosztizáltak-e?
*
Kezelő orvos és/vagy intézet neve
Milyen diétát követsz jelenleg?
*
Fizikai aktivitás - milyen típusú mozgást végzel és milyen rendszerességgel?
Milyen céljaid vannak a 6. hét végére?
Számlázási adataid
*
Telefonszám
Megjegyzés
Megismertem és elfogadom az Adatvédelmi nyilatkozatot. (https://taplalkozasbeallitas.hu/adatvedelem)
*
igen
Hozzájárulok, hogy az AvaloMedica Kft. elektronikus levelet küldjön számomra a program ideje alatt.
igen
Erősítsd meg kérésedet
*
ELKÜLD
Marketing:
ActiveCampaign